*Фамилия:

*Имя:

*Отчество:

*E-mail:

*Номер телефона:


*Дата размещения:


Вид операции

ФИО лечащего врача

Номер бригады


Сопровождение


Категория номера


*Источник финансирования
платно из собственных средств
ОМС
квота
ДМС

Внимание! Основанием для размещения является приглашение нашей клиники на лечение или диагностику.
Специалист свяжется с Вами в течении 1-2 дней!

*- Поля обязательные для заполнения