*Фамилия:

*Имя:

*Отчество:

*E-mail:

*Номер телефона:


*Желаемая дата приема (при учете время на сбор справок и анализов 7-14 дней) :


Прикрепить к сообщению файлы (не более ) :

(При наличии медицинской документации, подтверждающей диагноз.
Обращаем внимание иностранных пациентов на то, что все медицинские документы должны быть на русском или английском языке. Оригиналы выписных документов на других языках необходимо сопровождать обязательным переводом.)

Размер файлов не может превышать 5mb!
Поддерживаемые типы файлов: "jpg", "jpeg", "gif", "png", "pdf", "doc", "docx", "rtf", "odt"


*- Поля обязательные для заполнения